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Nous sommes tous différents, mais nous avons un besoin commun : Protéger notre santé et être couverts d'une manière optimale et au meilleur rapport qualité prix.
 
 Civilité *
 Nom Obligatoire *
 Prénom Obligatoire *
 Profession
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 Code postal Obligatoire
Champ invalide *
 Ville Obligatoire *
 Téléphone 1 Obligatoire
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Champ invalide
 Email Obligatoire
Champ invalide *
 
 
 Date de naissance (jj/mm/aaaa) Obligatoire
Champ invalide* 		  Régime social *
 Faites vous l'objet d'un suivi médical ? Oui Non    
 Date de début de contrat (jj/mm/aaaa) Obligatoire
Champ invalide *		    
 Avez-vous un conjoint ?

Oui Non

   Nbres d'enfants
 
 
 Formule de remboursement de vos frais médicaux
 Avez vous des besoins médicaux précis?
   
 Avez-vous déjà une complémentaire santé ? Oui  Non
   
 Souhaitez vous bénéficier d'indemnités journalières
 en cas d'arrêt de travail ? 		Oui Non 
   
 Jugez-vous les remboursements de votre régime
 d'entreprise en cas d'arrêt de travail ? 		Pas du tout suffisants
Suffisants
Très suffisants
 Vous nous aviez connu par quel moyen ?
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